วัด... ตำบล... อำเภอ... จังหวัด... สำรวจ ณ วันที่ ...
| ที่ | ชื่อ | ฉายา | นามสกุล | ปีเกิด | อายุ | ปีบวช | พรรษา | วิทยฐานะ | หมายเหตุ | จัดการ | ย้าย | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| น.ธ. | ป.ธ. | สามัญ | |||||||||||
รับรองตามนี้
(ลงนาม)...............................................................
เจ้าอาวาสวัด...
รับรองตามนี้
(ลงนาม)...............................................................
เจ้าคณะตำบล...