วัด... ตำบล... อำเภอ... จังหวัด... สำรวจ ณ วันที่ ...
| ที่ | ชื่อ | ฉายา | นามสกุล | ปีเกิด | อายุ | ปีบวช | พรรษา | วิทยฐานะ | หมายเหตุ | จัดการ | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| น.ธ. | ป.ธ. | สามัญ | ||||||||||
รับรองตามนี้
(ลงนาม)...............................................................
เจ้าอาวาสวัด...
รับรองตามนี้
(ลงนาม)...............................................................
เจ้าคณะตำบล...